*Nombre:
Colaborador con el pago de 60€ mensuales con publicidad en la Web,(tamaño 140x 140px,opcional).
*1er apellido:
*2o apellido:
Estoy de Acuerdo en pagar la cuota anual de 30€.
*F. Nacimiento:
*DNI/CIF:
Estoy de Acuerdo en pagar una cuota anual como colaborador (opcional) indique la cuota a pagar en el recuadro de su izquierda. €
*Dirección:
*E-mail:
*Teléfonos:
Estoy de Acuerdo en pagar una cuota mensual como colaborador (opcional) indique la cuota a pagar en el recuadro de su izquierda €
*Móvil:
*Población:
*Municipio:
*Nacionalidad:
*Código Postal:
Sí quiero ser socio de ACEPI (Asociación Cordobesa de Epilepsia y otras Enfermedades Afines) y beneficiarme de todos los servicios de la asociación.
PACIENTE
Pago en el nº de cuenta de: 2024 6053 91 3305512305
FAMILIAR AFECTADO
FECHA ACTUAL
MÉDICO, ALTA EN PÁGINA WEB
SÍ
*Datos bancarios:
NO
INTERESADO EN ASOCIARME
Nombre de Familiares
Primer Apellido Familiares
Segundo Apellido Familiares
Los datos marcados con un * son obligatorios para poder registrarse como socio de ACEPI (Asociación Cordobesa de Epilepsia y otras enfermedades Afines). Si añaden familiares a los apartados 1, 2, 3, 4, 5, y 6 la cuota sería la misma para todos porque es única, es decir 30€ los 7, los datos de información se le enviarán al titular de la solicitud si desean recibir información los demás familiares tendrán que hacer una nueva solicitud como titulares. A los efectos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos recabados por este formulario serán incorporados a la Base de Datos de ACEPI (Asociación Cordobesa de epilepsia y otras Enfermedades Afines). Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos dirigiendo comunicación por correo electrónico a acepicordoba@acepidordoba.es y en asunto: “datos personales socio”, o por carta, a la dirección C/Claustro1, 1º3 CP 14002 Córdoba. Si desean poner publicidad en la web de ACEPI con un tamaño mayor a 140x140px llamen al teléfono 957109381